上海合同律師幽默解讀：健康保險理賠不再是一本正經！

　　上海合同律師帶你輕松看懂健康保險理賠那些事兒！

　　大家好，我是上海合同律師，今天我們要聊的是商業(yè)健康保險的那些“坑”。你知道嗎？商業(yè)健康保險包括醫(yī)療保險、疾病保險、殘疾收入損失保險、護理保險和醫(yī)療事故保險，聽起來是不是很復雜？但其實，它們就是我們醫(yī)療保障體系的小幫手，能幫我們分散高醫(yī)療費用的風險。

　　現(xiàn)在，隨著疾病發(fā)生率的上升，尤其是年輕人患嚴重疾病的趨勢，大家對投保商業(yè)健康保險的意識越來越強。但是，理賠難的問題也隨之而來。你知道嗎？保險公司拒絕理賠的一個常見理由就是投保人沒有履行如實告知義務。

　　最近，虹口法院審理了一個有趣的案子。一個被診斷為肺部惡性腫瘤的被保險人向保險公司索賠，但保險公司拒絕賠償，理由是投保時沒有如實告知被診斷為焦慮狀態(tài)的精神疾病。那么，保險公司的理由合法合理嗎？跟著上海比較大的律師事務所，我們一起來深入了解一下。

　　案件回顧：2020年6月，方先生通過在線保險在A保險公司投保了醫(yī)療保險。在填寫《健康通知》時，他表示自己沒有癲癇、精神疾病和肺結核等疾病。但是，在體檢中發(fā)現(xiàn)肺部有結節(jié)，并被診斷為肺部惡性腫瘤后，A保險公司卻以方先生在投保前未如實告知焦慮狀態(tài)為由，拒絕賠償。

　　這個案子主要爭議的就是投保人是否違反了如實告知義務。如果違反了，保險公司是否可以終止合同并拒絕賠償。

　　首先，投保人未告知確診的焦慮狀態(tài)是否違反如實告知義務呢？根據(jù)保險法，投保人應該如實回答保險人的詢問。但是，法院認為，保險合同中關于精神疾病的詢問方向模糊，普通投保人難以準確判斷精神疾病項下所涵蓋的具體疾病。

　　其次，投保人違反如實告知義務，保險公司能否終止合同？根據(jù)保險法，如果投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率，保險人有權終止合同。但是，法院認為，方先生沒有去醫(yī)院進一步診斷和治療焦慮狀態(tài)，表明他主觀上不認為焦慮狀態(tài)是一種需要治療的精神疾病，因此沒有故意或重大過失。

　　最后，保險公司是否不對合同終止前發(fā)生的保險事故負責？根據(jù)保險法，如果投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故有重大影響的，保險人不承擔賠償責任。但在這個案子里，方先生沒有主觀故意或重大過失，且未如實告知事項和保險事故之間沒有因果關系，因此保險公司需要承擔賠償責任。

　　上海合同律師事務所提醒大家：保險合同存在嚴重的信息不對稱性和幸運性，如實告知系統(tǒng)的存在有助于平衡保險人和投保人的利益。投保人應當如實告知保險人，否則存在拒絕賠償?shù)娘L險；對于保險人，詢問內容的設計應更加嚴格，以確保詢問的有效性。